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姓名： * 请您务必填写您的真实姓名
性别 男 女  
出生年月： *(－年－月－日) 保险方案制定重要指标之一
婚姻状况： 已婚 未婚  
未独立子女数：  
个人月收入： 保险方案制定重要指标之一
您是否时常参加危险性的运动（如蹦极、山地车、登山、赛车等）
您目前是否患有一下疾病（高血压、慢性肝炎、慢性胃溃疡、贫血、慢性肾功能衰竭）
您是否有上述疾病的家庭史
您是否从事化工、印染、电镀、矿棉等享受职业营养补贴的行业中工作过
您是否拥有私人汽车
您每天驾驶汽车的时间
您平时夜间停车的地点
您是否经常驾车出本市
你是否拥有你现在的住房
你的家庭财产的总值是多少(不包括房产、家电、家具、装修，衣物)
在过去一年当中在你的居住区域内是否发生过盗窃、火灾、或水灾
您此次有意投保的险种是（可多选）：
      意外保险                医疗健康             退休养老
      子女教育                储蓄投资             其他保险
请您填写您现已拥有的保险产品，例如：社会医疗保险，已购买中国人保产品或其他公司保险产品，这将成为重要的保险方案考量，有助于中国人保为您提供更加合理的保险解决方案。
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